Какие бывают противовоспалительные препараты

Кромогликат натрия (интал) является производным келлина. Молекула интала представляет собой два ядра монокромона, соединенных между собой алкильным остатком. Кромогликат натрия обладает кислотными и липофобными свойствами, в физиологических условиях находится в ионизированном состоянии, поэтому медленно и мало всасывается в слизистой оболочке, не проникает в клетки и выводится с мочой и желчью в неизмененном состоянии. Лишь 10% ингалируемого порошка интала попадает в дыхательные пути. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 15 мин после ингаляции.

Терапевтическое действие интала связывают с рядом свойств. Интал блокирует хлоридные каналы тучных клеток и тем самым вторично ингибирует поступление ионов кальция в клетку и дегрануляцию тучных клеток. Этот препарат тормозит IgE-опосредуемую секрецию гистамина и ПГОг, активацию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов — клеток, участвующих в развитии поздней фазы астматической реакции. Интал также предотвращает снижение экспрессии р2-адренорецепторов, повышая тем самым чувствительность клеток к р2_агонистам; следовательно, интал способен тормозить развитие как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа. Он также уменьшает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой.

Помимо капсул, содержащих 20 мг кромогликата натрия для ингаляции через спннхалер, при лечении детей, больных бронхиальной астмой, можно использовать дозированные ингаляторы, одна аэрозольная доза которых содержит в одних упаковках 1 мг, в других — 5 мг кромогликата натрия.

Препарат кропоз выпускается в дозированных упаковках, содержащих суспензию кромогликата натрия. Каждая аэрозольная доза кропоза содержит 5 мг кромогликата натрия. Детям в возрасте до 4 лет дозированные аэрозоли можно вводить через спейсер.

Кроме указанных лекарственных форм, интал выпускается в виде 1% раствора в ампулах, содержащих по 20 мг кромогликата натрия, который можно ингалировать через небулайзер. К лечению инталом через небулайзер целесообразно прибегать у детей до 4 лет, а также если ребенок не может осуществить ингаляцию другим способом.
Интал, выпускаемый в виде аэрозольных упаковок и растворов для ингаляции через небулайзер, обычно назначают по 10 мг 4 раза в сутки при продолжительности лечения в среднем от 3 до 6 мес.
При нетяжелых проявлениях бронхиальной обструкции (кашель, рассеянные сухие хрипы, небольшая одышка при ненарушенном общем состоянии), а также при выраженных нарушениях вентиляционной функции легких по обструктивному типу лечение может проводиться сочетанием интала и Р2-агонистов. К таким комбинированным препаратам относятся дитэк и интал плюс.

Дитэк представляет собой дозированный аэрозоль для ингаляций, который содержит беротек (фенотерол) и кромогликат динатрйя. Одна ингаляционная доза дитэка содержит 1,0 мг кромогликата динатрия и 0,05 мг беротека. Детям 4-6 лет препарат назначают по 1 ингаляционной дозе 4 раза в сутки, детям 6-14 лет — по 2 ингаляционные дозы 4 раза в сутки. По выраженности бронхоспазмолитического действия 2 ингаляционные дозы дитэка соответствуют 1 ингаляционной дозе беротека 100 или сальбутамола. В связи с этим возможно использование дитэка и для купирования приступов бронхиальной астмы.

Интал плюс представляет собой дозированный аэрозоль, 1 ингаляционная доза препарата содержит 1 мг кромогликата натрия и 120,5 мг сальбутамола сульфата. Детям препарат назначают по 2 ингаляции 4 раза в сутки.

Курс лечения дитэком и инталом плюс составляет в среднем 4-6 нед, при необходимости более продолжительное время.

Недокромил натрия (тайлед) представляет собой динатриевую соль пирахиноловой, дикарбоновой кислоты. Препарат липофобный, при физиологических значениях рН он находится в ионизированном состоянии, в связи с чем не проникает внутрь клетки. После ингаляции его уровень достигает максимума в течение 20 мин, а затем постепенно снижается. Период полувыведения составляет 85 мин. Недокромил натрия медленно всасывается из легких в кровоток, 66% выводится в неизмененном состоянии с мочой, 33% — через желудочно-кишечный тракт.

Фармакотерапевтическое действие недокромила натрия, как и кромогликата натрия, связано с его способностью блокировать хлоридные каналы тучных клеток. Недокромил натрия тормозит секрецию преформированных медиаторов и развитие воспаления путем ингибирования активации нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов. Выявлена способность недокромила натрия тормозить активацию тромбоцитов у больных с аспириновой бронхиальной астмой.

Недокромил натрия, как и кромогликат натрия, тормозит развитие ранней и поздней фаз астматической реакции на этиологически значимый аллерген. По терапевтической активности 4 мг недокромила натрия приблизительно эквивалентны 100 мкг беклометазона дипропионата.

Недокромил натрия (тайлед) выпускается в виде аэрозоля для ингаляций. Одна ингаляционная доза тайледа содержит 2 мг недокромила натрия. Детям старше 2 лет тайлед назначают по 2 ингаляционные дозы 4 раза в сутки. Терапевтическое действие недокромила натрия проявляется на 1-3-й день лечения уменьшением кашля; в первую неделю лечения тайледом реже возникают хрипы как днем, так и ночью. Под влиянием тайледа нормализуются или улучшаются показатели ОФВ„ уменьшается гиперреактивность бронхов. Средняя продолжительность курса лечения тайледом составляет 3-6 мес. Лечение тайледом у детей до 4 лет осуществляют с помощью спейсера.

Противовоспалительную терапию у детей с бронхиальной астмой можно проводить препаратом тайлед-минт. Детям до 5 лет стандартный дозированный аэрозоль этого препарата вводят через спейсер, больным старше 5 лет рекомендуется применение препарата с синхронером.

Наиболее эффективно лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (интал и тайлед) у детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. Их эффективность достаточно высока и у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы.

Переносимость интала и тайледа у большинства больных хорошая. У некоторых детей на начальном этапе лечения возникают першение в горле, кашель, который затем самостоятельно проходит. При длительном лечении инталом в виде порошка у некоторых больных могут возникать явления фарингита. В единичных случаях бывает непереносимость интала и тайледа с возникновением выраженного приступа бронхиальной астмы. Улучшению переносимости этих препаратов способствует применение спейсеров.

Глюкокортикостероиды обладают наибольшей противовоспалительной активностью. Противовоспалительная и противоаллергическая активность глюкокортикостероидов связана с их способностью тормозить синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-3,ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, TNFa, GM-CSF), вызывать индукцию синтазы оксида азота, высокие концентрации которого обусловливают развитие воспаления, а также со способностью ингибировать активность циклоксигеназы и фосфолипазы А2, что ведет к снижению продукции липидных медиаторов, участвующих в реализации аллергического ответа. Глюкокортикостероиды увеличивают синтез ингибиторов протеаз, в том числе триптазы, обладающей провоспалительной активностью, активируют синтез Р2-адренорецепторов в гладкомышечных волокнах, повышая тем самым чувствительность клеток к р2-агонистам и эндогенным катехоламинам, в значительной мере снижают активность клеток, участвующих в развитии аллергического воспаления. Так, глюкокортикостероидные препараты тормозят продукцию и секрецию цитокинов и эйкозаноидов макрофагами, ингибируют пролиферацию и секрецию цитокинов Т-лимфоцитами, уменьшают количество тучных клеток в тканях в результате ингибирования синтеза ИЛ-3. Эти препараты ингибируют экскрецию медиаторов эозинофилами и само участие эозинофилов в развитии аллергического воспаления путем торможения синтеза ИЛ-5 и GM-CSF и усиления апоптоза эозинофилов. У больных бронхиальной астмой глюкокортикостероиды тормозят повышенный синтез GM-CSF и RANTES в эпителиальных клетках и секрецию ими цитокинов и липидных медиаторов и уменьшают сосудистую проницаемость и продукцию слизи слизистыми железами.

В случаях аллергической патологии глюкокортикостероиды применяют в основном при тяжелых, угрожающих жизни аллергических реакциях и заболеваниях (анафилактический шок, тяжелый приступ бронхиальной астмы и астматическое состояние, острые токсико-аллергические реакции, быстро нарастающие проявления других системных аллергических реакций, распространенные аллергические отеки, в том числе отек гортани); при резистентности к традиционным методам медикаментозного и немедикаментозного воздействия в период обострения аллергического заболевания; при непрерывно рецидивирующем течении аллергического заболевания.

Детям с угрожающими жизни аллергическими реакциями глюкокортикостероиды обычно вводят парентерально или дают внутрь. Лечение, как правило, начинают с парентерального введения этих препаратов, а в случаях недостаточной эффективности терапию дополняют назначением глюкокортикостероидов внутрь. При тяжелом состоянии больного, особенно при указаниях на тяжелые обострения аллергического процесса в анамнезе, которые удавалось снять только приемом глюкокортикостероидов внутрь, лечение начинают с парентерального введения препаратов или их назначения внутрь.

У детей, резистентных к обычным методам лечения, или при непрерывно рецидивирующем аллергическом заболевании чаще используют локальные глюкокортикостероиды (ингаляционные препараты при бронхиальной астме, глюкокортикостероидные кремы при атопическом дерматите, растворы или аэрозоли при аллергическом рините).

В терапии бронхиальной астмы в настоящее время находят применение следующие ингаляционные глюкокортикостероиды: беклометазона дипропионат, будесонид, флунисолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид. Они различаются по физико-химическим свойствам, определяющим их противовоспалительное действие в дыхательных путях. Ингаляционные глюкокортикостероиды сочетают очень высокое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам, достижение высоких и длительно сохраняющихся терапевтических концентраций в тканях при местном применении, быструю инактивацию путем биотрансформации в печени после системного всасывания, растворимость в воде. Лучше всего растворяются в воде флунисолид и триамцинолона ацетонид, наибольшее сродство к рецепторам отмечается у флутиказона пропионата и будесонида, наибольшей противовоспалительной активностью обладают флутиказона пропионат и будесонид. Терапевтический эффект ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой обусловливается двумя факторами. Во-первых, часть ингалируемой дозы глюкокортикостероидов откладывается в полости рта и глотке. Если не прополоскать рот и горло, в последующем она проглатывается и всасывается из желудочно-кишечного тракта. Та часть всосавшегося препарата, которая избежит инактивации путем метаболизма в стенке кишки или печени, затем будет оказывать системное действие на организм. Использование спейсеров уменьшает количество оседающих в полости рта и глотки ингаляционных глюкокортикостероидов. Во-вторых, достигшая нижних дыхательных путей часть ингаляционных глюкокортикостероидов в большинстве случаев в легких не метаболизируется, они могут частично поступать в системное кровообращение.

Соотношение терапевтического эффекта и нежелательных системных проявлений зависит от местной активности ингаляционных глюкокортикостероидов, от соотношения количества препарата, отложившегося в нижних дыхательных путях и ротоглотке, а также от системной активности препарата (или его метаболитов) после всасывания в легких или в желудочно-кишечном тракте и первичной биотрансформации препарата в печени. Будесонид относительно мало инактивируется после первичной биотрансформации в стенке кишки и печени; только 6-13% проникшего через ротоглотку в желудочно-кишечный тракт будесонида и 1% флутиказона после биотрансформации в печени сохраняют свою биологическую активность. У 146 больных бронхиальной астмой детей, получавших лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (бекотид, альдецин, ингакорт), побочные эффекты в виде орофарингеального кандидоза отмечены у 30 (20,5%). При приеме препаратов 3-4 раза в сутки орофарингеальный кандидоз развивался чаще, чем при приеме 2 раза в сутки и при нерегулярном приеме. Значительно реже (в 1,9% случаев) орофарингеальный кандидоз развивается у детей, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды через спейсер. У 8 детей при лечении ингаляционными глюкокортикостероидами отмечались преходящие дисфония и спорадический кашель.

При изучении функционального состояния коры надпочечников по уровню кортизола в сыворотке крови во время лечения ингаляционными глюкокортикостероидами было выявлено его достоверное снижение на 2-й неделе лечения у 90% детей с тяжелой бронхиальной астмой и последующее восстановление до нормальных значений.

S. Goldberg и соавт. (1996) показали, что лечение детей в возрасте от 5 до 16 лет беклометазона дипропионатом в суточной дозе до 1000 мкг в течение по меньшей мере 4 мес может вызвать угнетение функции коры надпочечников; такое угнетение было меньше у детей, получавших ингаляции препарата через спейсер. Снижение экскреции кортизола с мочой отмечено у 47% детей, получавших ингаляции глюкокортикостероидов из дозированного ингалятора, и только у 8% детей, получавших ингаляции через спейсер.

Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, в отличие от приема глюкокортикостероидов внутрь, сводит к минимуму возможность развития системных эффектов глюкокортикостероидов. При длительном лечении высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов могут развиться системные эффекты, в связи с чем на всем протяжении терапии следует регулярно измерять рост ребенка.

Результаты проведенного в Дании 10-летнего наблюдения за детьми со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, получавшими лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, свидетельствуют о том, что раннее назначение этих препаратов с превентивной целью ве-
дет к улучшению легочных функций и не оказывает существенного влияния на рост ребенка.

При атопическом дерматите наиболее широкое применение имеют такие эффективные топические глюкокортикостероиды, как адвантан, элоком, локоид. У детей с аллергическим ринитом достаточно эффективны глюкокортикостероиды для эндоназального применения (назонекс, фликсоназе, альдецин, насобек).

Топические глюкокортикостероиды, обладая высокой противовоспалительной активностью, хорошо переносятся большинством больных, риск развития серьезных побочных явлений при их применении невелик.

Инф. pactehok.ru