|
|||||||||
|
|
||||||||
08.02 - 08:09
Здравоохранение бывает разным: эффективным, неэффективным и даже опасным| Медицина
Серию публикаций о качестве здравоохранения мы начали с обзора ВОЗ-овских и родственных им инструментов оценки (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 47 (1118) от 4 декабря 2017 г.). Но долго теоретизировать, постоянно сталкиваясь с реалиями нашей страны, невозможно! Наблюдая дотошную обстоятельность европейцев, с удовлетворением и до мелких деталей обозревающих свои впечатляющие успехи, ощущаешь огромную горечь от нашего бедственного положения. Поэтому нельзя было не остановиться ни на высоких уровнях преждевременной и предотвратимой смертности в нашей стране, ни на положении с ВИЧ и туберкулезом. Осталось представить еще несколько доступных в нашей стране индикаторов, свидетельствующих об исчезающе малом вкладе отечественной системы здравоохранения в здоровье популяции. О них — позднее, а теперь — коротко об охвате вакцинацией как об очень актуальной теме, и продолжим рассказ о теоретической основе оценки качества здравоохранения. Повествуя об охвате вакцинацией против кори, и.о. министра здравоохранения сравнивает нашу страну с Сомали и Южным Суданом (Супрун У., 2018). Мы взяли для сравнения постсоветские страны, а на рис. 1, отражающем ситуацию среди детей в возрасте 1 года, привели данные только относительно тех из них, где по отдельным видам прививок охват менее 90% (Global Health Observatory). При построении диаграммы мы исключили также сведения по иммунизации против пневмококковой и ротавирусной инфекций, поскольку в Украине массово от них не прививают, тогда как в большинстве других стран и по ним достигают приличного охвата. Самое интересное в HSPA Следует отметить, что многие постсоветские страны сотрудничают с ВОЗ в рамках проекта Пути оценки продуктивности системы здравоохранения (Pathways to health system performance assessment — HSPA), разработали национальные индикаторы качества, регулярно проводят анализ положения дел в отрасли, наметили стратегические цели относительно здоровья и качества жизни, а не только принципов деятельности службы. А наше суденышко носится по воле волн, без руля и ветрил… Чтобы избежать голословности, процитируем для примера рекомендательные части отчетов HSPA в постсоветских странах, они идут следом за аналитически-описательными частями в соответствующих отчетах. Кстати, Армения (с 2007 г.) и Кыргызстан (с 2002 г.) подготовили уже не один подобный. Информация о продуктивности является ключевой в определении способности системы здравоохранения улучшать здоровье популяции. Вне зависимости от целей сбора этой информации (обеспечение прозрачности и надежности, определение оптимальных лечебно-диагностических тактик, улучшение управляемости и возможность международного сравнения) и от намеченных конечных точек необходимо общее понимание того, как собранные данные соотносятся с устройством и продуктивностью системы. Увы, до сих пор существуют значительные, а зачастую и полностью искажающие смысл заблуждения относительно того, что именно отражает тот или иной индикатор. Сама оценка эффективности неоднозначна по своей природе и всегда несет те или иные ограничения и недостатки. Однако это ни в коей мере не означает, что усилия по привлечению новых и улучшенных индикаторов тщетны. Скорее, это свидетельствует о необходимости тщательного анализа данных и совершенствования понимания причин их вариабельности. Отсюда — появление все новых и новых методологических подходов. Хотя главные цели подобных рамочных концепций отличаются, каждая из них стремится выработать четкое видение системы здравоохранения и обозначить в рамках последнего некую отправную точку для последующего сравнения показателей. К сожалению, несмотря на большое разнообразие методологии, общее понимание сферы ответственности системы здравоохранения еще не сложилось. Так, применение различных рамочных концепций для одной и той же цели часто приводит к непониманию, поскольку каждая из сторон трактует разные термины по-своему. Одна из наиболее сложных проблем — концептуализация экономической эффективности. Хотя все эксперты понимают ее как соотнесение затраченных ресурсов и степени достижения целей, существует много расхождений в выборе уровня анализа, оценки результатов и т.д. Для определения эффективности применяют много методов, в том числе прямую оценку стоимости и пользы медицинских технологий; комплексные эконометрические модели для выявления сравнительной эффективности; попытки внедрить результативность системы в практику национальных счетов здравоохранения. Проблема корректности анализа возрастает при переходе от макро- на мезоуровень (организация провайдеров) и далее — на уровень отделений, практикующих врачей и — сложнее всего — отдельного пациента или гражданина. Каковы границы системы здравоохранения? Ключевой вопрос, возникающий при анализе здравоохранения, — как концептуализировать систему. Большинство рамочных концепций (табл. 2) используют разные определения изучаемого феномена. Отсюда — различное понимание того, где лежат границы системы и какие обязанности подпадают под ее юрисдикцию. В зависимости от того, насколько широко понимают рассматриваемый феномен, простирается зона поиска причинно-следственных связей. История Рамочной концепции по оценке поведенческого здравоохранения (Framework for Assessing Behavioral Healthcare) начинается в 1990-е годы с публикации работ по оценке социальных и индивидуальных детерминант здоровья (Aday L.A. et al., 1993; 1998; 1999; 2004). Термин «поведенческое» (бехевиоральное) здравоохранение был выбран, чтобы подчеркнуть холистический взгляд на здоровье в русле классического определения ВОЗ (конституция, 1946). Ядро концепции сложилось вокруг трех понятий: структура, процесс и результаты системы здравоохранения (рис. 3). Авторы этой концепции отдельно выделяют «Effectiveness» (продуктивность, действенность, эффективность), понимаемую как обеспечение пользы для здоровья, и «Efficiency» — экономическую эффективность (cost/effectiveness). Соответственно, различают клиническую (на системном, институциональном и индивидуальном уровнях), популяционную эффективность, а также продукционную и аллокативную экономическую эффективность. Понятие «Equity» (справедливость) рассматривают как распределение финансов и пользы в отношении здоровья между группами населения. Для преодоления этой проблемы вместо термина «система здравоохранения» стали использовать другой — «действия в отношении здоровья» (табл. 2). Определение включает все организации, рассматривающее здоровье как приоритетную цель, исключая при этом прочие, влияющие на здоровье, помимо своих основных целей. Например, меры, направленные на борьбу с бедностью, серьезным образом затрагивают состояние здоровья, но последнее не является первоочередной задачей и потому лежит за пределами деятельности системы здравоохранения. Для того чтобы точнее определить цели здравоохранения, было введено их разделение на конечные (внутренние, главные самоцели) и промежуточные (инструментальные, внешние). Значение самоцели заключено в ней самой, тогда как вспомогательные только служат ее достижению. Каждая конечная цель должна соотносится с отдельным результатом (исходом), то есть в определенном смысле быть независимой от других конечных целей. Тремя основными конечными целями исследователи назвали следующие: улучшение здоровья; Для оценки системы здравоохранения необходимо установить соответствие основных ее составляющих конечным и промежуточным целям, а также их вклад в общую продуктивность. Для целей подобного анализа в рассматриваемой концепции выделяют четыре основных функции: финансирование (аккумуляция средств, в том числе плата за услуги, с последующим их распределением среди провайдеров); Таким образом, Отчет о состоянии здравоохранения в мире–2000 создавали как концептуальный инструмент, который также можно использовать как оценочный. При этом оценочные суждения отчета вызвали много противоречивых суждений, а концептуально он был принят весьма благосклонно. Особенно важны для настоящих и будущих исследований пять фундаментальных вопросов: каковы границы системы здравоохранения? Рамочная концепция Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Cooperation and Development — OECD) от 2001 г. основывается на более ранней, датируемой 1999 г., и вышеописанной рамочной концепции ВОЗ. Особенностью этого инструмента по сравнению с документом ВОЗ является более узкое определение границ системы. В своем определении OECD ограничивается только собственно здравоохранением, не распространяя его на прочие мероприятия, стоящие на страже общественного здоровья. Несколько модифицированными оказались также и цели здравоохранения, поскольку OECD рассматривает доступность как часть, а не детерминанту (в отличие от ВОЗ) соответствия ожиданиям (см. табл. 2). Это позволяет поднимать в рамках концепции OECD вопрос о справедливости в отношении доступности здравоохранения, а также принимать во внимание уровень расходов на здравоохранение. umj.com.ua Ключевые слова:
|
|||||||||
Читайте также:
Названы полезные заменители водыВода – это жизнь. Названі корисні замінники водиWas Sie über gynäkologische Operationen wissen müssenAus unterschiedlichen Gründen kann es sein, dass Frauen zu unterschiedlichen Zeitpunkten in ihrem Leben eine Operation durch einen gynäkologischen Chirurgen benötigen. Co powinnaś wiedzieć o chirurgii ginekologicznejKobiety mogą potrzebować operacji u chirurga ginekologa w różnych momentach życia z różnych powodów. What you need to know about gynecological surgeryWomen may need surgery from a gynecological surgeon at different times of their lives for different reasons. |
|||||||||
|